La vitamina D

la vitamina D è presente nell’organismo sotto due forme: colecalciferolo o vitamina D3 di origine animale, ed ergocalciferolo o vitamina D2, di origine vegetale. Entrambe queste forme possono essere assunte con la dieta, ma alle nostre latitudini l’80 90% della vitamina D3 presente nel nostro organismo viene assunta tramite esposizione della cute ai raggi solari di lunghezza d’onda tra i 290 ei 315 nanometri (UVB).

Dato che la maggior parte della vitamina D è di origine solare è comprensibile come la sintesi di vitamina D nei mesi invernali sia particolarmente scarsa.

Altri fattori che condizionano la sintesi della vitamina D sono l’età (le persone anziane sintetizzano almeno il 30% in meno dei giovani), l’utilizzo di creme protettive solari e il tipo di pelle nei (i negri hanno minore capacità di sintesi della vitamina D dei Bianchi).

La vitamina D è fortemente liposolubile; una volta sintetizzata a livello cutaneo o ingerita, essa viene rapidamente depositata, attraverso la circolazione linfatica, nel tessuto adiposo, da cui viene liberata in piccole quantità a seconda delle necessità dell’organismo. Il tessuto adiposo è pertanto di rilevanza capitale nel determinare la quota di vitamina D presente nell’organismo: nei soggetti obesi infatti è più difficile raggiungere livelli elevati ematici di vitamina D proprio per il suo maggiore stoccaggio nel tessuto adiposo.

La quota di vitamina D che dal tessuto adiposo si libera nel sangue passa attraverso il fegato dove subisce una primo processo di idrossilazione in posizione 25 formando la 25OHD3 o calcifediolo. Il processo di trasformazione da vitamina D a calcifediolo non è finemente regolato, per cui i livelli sierici di calcifediolo sono considerati l’espressione biochimica dello Stato vitaminico di un individuo.

Altri tessuti sono in grado di sintetizzare calcifediolo possedendo la 25 idrossilasi, ad esempio il testicolo, Ma la quantità di vitamina D sintetizzata da questi è minima e probabilmente svolge un azione paracrina e autocrina E non influenza lo stato vitaminico D generale.

Il calcifediolo è un metabolita parzialmente idrofilo e si deposita principalmente a livello epatico e muscolare. Ha un emivita di circa 2 settimane, per cui alla sospensione del trattamento vengono rapidamente raggiunti i livelli iniziali.

Una seconda idrossilazione a livello 1alfa viene operata nel rene per formare il calcitriolo o 1,25(OH)2D3, il vero ormone della vitamina D, che agisce direttamente sugli organi bersaglio e non viene depositato nei tessuti. La sua emivita è molto breve (poche ore). La sintesi di questo ormone viene principalmente regolata dal paratormone PTH ed è modulata dai livelli sierici di calcio e fosfato.

Solo quando si è in presenza di una grave insufficienza renale la sintesi di calcitriolo viene meno per cui è necessario supplementare il paziente con preparati di calcitriolo per via orale. Anche in questi casi tuttavia è necessario garantire un adeguato apporto di colecalciferolo per fornire il substrato per la sintesi di calcitriolo in altri tessuti che non siano il rene.

Il calcitriolo agisce in pratica su tutti i tessuti avendo tutti il recettore specifico per questo ormone (Vitamin D receptor – VDR). Tale recettore è presente sia nel nucleo, dove agisce direttamente sulla trascrizione genetica e stimola la sintesi delle proteine, sia a livello della membrana cellulare, dove agisce attivando la formazione di secondi messaggeri cellulari o fosforilando alcune proteine, modulando rapidamente la risposta cellulare a vari stimoli.

La vitamina D nella sua forma ormonale agisce essenzialmente su intestino, osso e muscolo.

Nell’intestino stimola soprattutto la sintesi di una proteina di trasporto del calcio (Ca binding protein – CBP) che favorisce il passaggio del calcio dal polo intestinale al polo vascolare della cellula, aumentandone quindi l’assorbimento intestinale. Tale aumento avviene anche in maniera passiva, attraverso le tight junction, dovuto alle differenti concentrazioni del calcio alimentare nel lume intestinale e nel sangue, tuttavia anch’esso è stimolato dal calcitriolo, capace di aumentare la permeabilità delle stesse tigh junction intercellulari.

Nell’osso la vitamina D possiede recettori a livello degli osteoblasti, nei quali stimola la sintesi di varie proteine quali l’osteocalcina, fondamentale per l’omeostasi del tessuto osseo, e il RANKL che promuove l’attivazione degli osteoclasti.

Nel muscolo il calcitriolo promuove la sintesi di proteine muscolari e attiva alcuni meccanismi di trasporto del calcio essenziali per la contrazione muscolare. Infatti uno dei primi effetti della carenza cronica di vitamina D è rappresentato dalla debolezza muscolare specie, a carico della muscolatura prossimale degli arti.

La vitamina D agisce anche sui numerosi altri tessuti al di fuori dell’ intestino e del sistema osteo-muscolare, ma in essi sembra svolgere un’azione autocrina e paracrina, ed è implicata nei meccanismi di regolazione della crescita delle cellule, comprese quelle tumorali. E’ documentata l’attività antiproliferativa del calcitriolo, tanto che derivati della vitamina D sono impiegati nel trattamento della psoriasi e viene ipotizzato che possano essere utili anche in alcuni tipi di neoplasie, quali prostata, mammella e colon, tessuti ricchi di recettori per il calcitriolo.

Vi è una correlazione negativa tra calcitriolo e renina, tale da suggerire un possibile ruolo della vitamina D anche nella regolazione della pressione arteriosa. La vitamina D è inoltre in grado di modulare l’attività del sistema immunitario e la risposta dei vari tessuti al insulti esterni attraverso azioni esercitate sui macrofagi e sui linfociti B e T. E’ stato dimostrato che la somministrazione di vitamina D riduce l’incidenza di varie malattie autoimmuni compreso il diabete di tipo 1. A tal proposito va detto che recettori per il calcitriolo sono presenti anche nelle isole pancreatiche e che l’ormone in grado promuovere la sintesi e la secrezione di insulina.

E’ ancora oggetto di dibattito quale sia il livello ottimale di vitamina D nel sangue. A tutt’oggi prestigiose associazioni mediche non sono concordi nell’identificare tali livelli. Essi comunque oscillano tra 20 e 32 ng/ml (50 o 80 nmol/L) e si basano essenzialmente su sul raggiungimento di 2 importanti obiettivi: a) garantire un ottimale assorbimento intestinale di calcio, b) ridurre al minimo i livelli di PTH in una popolazione normale. Quando vengono presi in considerazione altri parametri, quali ad esempio la propensione a cadere, l’incidenza di fratture, gli eventi cardiovascolari, l’azione antiproliferativa su alcune neoplasie, i livelli sierici minimi necessari per vengono stabiliti attorno ai 30-40 ng/ml o su valori più elevati.

In numerosi studi bassi livelli di vitamina D ( inferiori a 20 ng/ml) si associano ad un aumentato rischio di frattura. E’ necessario sottolineare che via è una stretta associazione tra livelli sierici di vitamina D ed introito alimentare di calcio. Se l’introito alimentare di calcio è basso, è necessario raggiungere livelli sierici di vitamina D più alti (30-40 ng/ml) per ottenere lo stesso benefico effetto sulle fratture. Nei soggetti anziani i recettori per la vitamina D sono nettamente ridotti per cui i livelli ottimali di vitamina D devo essere un po’superiori a quelli dei giovani per raggiungere gli stessi effetti benefici.

In individui carenti di vitamina D è necessario un apporto supplementare per potere raggiungere i livelli normali di vitamina D. Livelli normali di vitamina D sono considerati pari o superiori a 30 nanogrammi millilitro o 75 nanomoli litro la supplementazione di vitamina D per raggiungere questi livelli varia tra 1800 e 4000 unità di colecalciferolo al giorno.

l’apporto di vitamina D è determinato dalla esposizione suonare dalla supplementazione farmacologica o dalla assunzione di alimenti contenenti vitamina D. Quando l’esposizione solare bassa pari al 20 30% la maggior quota di vitamina D viene assicurata dalla alimenti ed alla supplementazione farmacologica. la maggior fonte alimentare di vitamina D è rappresentata dai pesci grassi. Il latte ne contiene minime quantità circa 4 unità al litro. Nell’Europa del Nord e in Nord America i prodotti lattiero-caseari vengono addizionati di vitamina D, tuttavia questa supplementazione garantisce soltanto un apporto di 50-200 UI al giorno, insufficiente per raggiungere livelli normali di 25OHD nel sangue. L’esposizione solare è efficace soltanto nei i mesi estivi, in pratica da aprile a settembre: nei mesi invernali infatti l’inclinazione dei raggi solari sulla terra è tale da non consentire la sintesi cutanea di colecalciferolo. L’esposizione solare dovrebbe essere fatta nelle ore calde della giornata, senza creme protettive. Tuttavia, tenendo conto anche dei pericoli cui l’eccessiva esposizione al sole può portare (melanomi, eritema solare, colpi di calore) è sufficiente una esposizione di 15-20 minuti al giorno per garantire adeguati livelli di 25OHD nel sangue. Tale scorta è tuttavia sufficiente per poche settimane, per cui nei mesi invernali, è consigliabile sempre una supplementazione farmacologica.

La dose supplementare di vitamina D viene espressa solitamente in UI al giorno. Tuttavia la vitamina D può essere assunta in dosi settimanali, mensili, bimestrali o trimestrali, tenendo conto che, in caso di somministrazioni refratte, la dose cumulativa deve essere leggermente superiore a quella calcolata giornalmente.