La densitometria Ossea

LA DENSITOMETRIA OSSEA O MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA (MOC)
La misura della densità ossea rappresenta a tutt’oggi, lo strumento più valido per valutare la presenza di osteoporosi. L’organizzazione mondiale della sanità (OMS) basa la definizione di osteoporosi sulla valutazione densitometrica dell’osso.
Si considera che la relazione tra la densità minerale ossea e rischio di frattura sia superiore a quella esistente tra colesterolemia e rischio di infarto del miocardio o tra ipertensione arteriosa e rischio di ictus;
In relazione alla accuratezza e precisione delle metodiche oggi disponibili è possibile delineare l’uso della Mineralometria Ossea:

• Quantificare la mineralizzazione ossea fornendo così uno dei fattori di rischio di frattura.
• Quantificare le variazioni della mineralizzazione ossea dipendenti dall’invecchiamento o dall’uso di farmaci osteoattivi.

Come per qualsiasi altra indagine strumentale l’appropriatezza della richiesta sarà soddisfatta se:
• Il risultato della indagine avrà implicazioni terapeutiche.
• L’eventuale trattamento modificherà il decorso della malattia.

Inoltre, in accordo con le linee guida internazionali e della SIOMMMS (Società Italiana dell’ Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e della Malattie dello Scheletro) l’indagine densitometrica è raccomandata a tutte le donne oltre i 65 anni. Per i maschi e per le donne di età inferiore a 65 anni vi è indicazione laddove siano presenti fattori di rischio clinici come magrezza, familiarità di primo grado per Osteoporosi o per fratture, menopausa precoce (prima dei 45 anni) o ci si trovi di fronte ad una forma secondaria di Osteoporosi (malattie endocrine come iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipercortisolismo; condizioni associate a malassorbimento intestinale; malattie reumatiche infiammatorie come AR, LES, artrite psoriasica, SA; malattie renali come ipercalciuria idiopatica o IRC; malattie ematologiche come mieloma, mastocitosi sistemica, malattie mielo e linfoproliferative; trapianto d’organo, BPCO, anoressia nervosa).

L’accesso alla densitometria ossea con il SSN è regolamentato nel nostro Paese dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) in relazione alla presenza di specifici fattori di rischio (peraltro con alcune differenze a seconda delle Regioni).

Le tecniche di misurazione oggi disponibili sono:

• DEXA Dual Energy X Absorptiometry
• QTC TAC Quantitativa
• QUS Ultrasonometria Quantitativa

LA DEXA
Le tecniche di assorbimetria fotonica (Inizialmente Raggi Gamma e successivamente fino ad oggi Raggi X) si basano sull’assorbimento fotonico dove i fotoni emessi vengono assorbiti in modo proporzionale alla densità del materiale indagato. L’intensità fotonica sarà quindi tanto minore quanto maggiore è la densità del tessuto esaminato.
I parametri forniti dalla DEXA sono:
• Il contenuto minerale osseo (BMC) che è il contenuto minerale in grammi del segmento osseo preso in esame.
• La densità minerale ossea (BMD) che fornisce (in grammi/cm2) il rapporto tra il BMC (Bone Mineral Content) e l’area del segmento esaminato: è il parametro che si considera nella refertazione.

Il valore di BMD è espresso in unità di T-score ovvero di quanto si discosta il valore trovato rispetto a quello medio del giovane adulto e sano (picco di massa ossea). La diagnosi di osteoporosi è posta per valori di T score minori di -2.5; poiché ciascun’unità di T score corrisponde a circa il 10% del valore di picco di massa ossea, è evidente che la diagnosi di Osteoporosi è posta laddove la decurtazione di massa ossea sia di almeno il 25% rispetto al giovane adulto. Per ogni unità di T-score inferiore a questo ultimo il rischio relativo di frattura aumenta di circa 2 volte.
In definitiva in base al valore di T-score l’indagine DEXA e quindi la diagnosi densitometrica potrà essere classificata nei seguenti intervalli (14,15):

• NORMALITA’: con valore di T-score >-1
• OSTEOPENIA: con valore di T score compreso tra -1 e -2.5
• OSTEOPOROSI: con valore di T-score < -2.5

I siti misurabili con la DEXA sono:
• Colonna Lombare
• Epifisi prossimale del femore
• Radio prossimale

Poiché il collo del femore e la colonna lombare sono sede delle fratture più invalidanti essi costituiscono i distretti elettivi di studio ferma restando la necessità di considerare che intorno ai 65 anni i valori alla colonna possono subire interferenze anche cospicue da parte di calcificazioni legamentose ed addensamenti osteoartrosici. In tali circostanze resta preferibile lo studio del solo collo del femore.

Uno dei vantaggi della DEXA, in virtù della sua precisione, è di poter monitorare l’andamento della mineralizzazione nel tempo valutando così l’efficacia delle terapie istituite.

A questo proposito si deve tuttavia ricordare che la cosiddetta minima variazione significativa, cioè quella variazione tra due indagini eseguite in successione, che deve ritenersi espressione di variazione biologica è intorno al 2% per la colonna e intorno al 5.5% per il collo del femore.
In altre parole: una variazione in miglioramento o peggioramento tra due indagini alla colonna o al collo del femore (eseguite con lo stesso strumento) che sia inferiore alle percentuali segnalate deve intendersi espressione di stabilità della mineralizzazione. Solo variazioni maggiori delle percentuali segnalate devono intendersi espressione di variazione biologica e non semplicemente espressione della normale variabilità correlata al margine di errore della metodica.
La mineralometria sullo scheletro intero (total body) non ha sufficienti validazioni per la predittività del rischio di frattura e pertanto non trova indicazioni nello studio della Osteoporosi (13).
I diversi siti, pur esprimendo un dato applicabile all’intero scheletro, non danno sempre risposte sovrapponibili tra loro. La concordanza tra i vari siti varia infatti dal 60 all’80% e ciò in relazione non solo agli artefatti che come detto possono interferire con il valore rilevato per esempio alla colonna (sovrastima), ma anche alla differente composizione in termini di componente trabecolare e corticale tra i diversi distretti studiati .

LA TAC QUANTITATIVA (QTC)
La tomografia computerizzata quantitativa (QTC) è stata proposta per la sua caratteristica di poter misurare la mineralizzazione ossea direttamente a livello della componente trabecolare della vertebra; con la DEXA infatti si ottiene una densità planare e non volumetrica (come invece della QTC) così che il valore da essa fornito riflette la componente spugnosa del corpo vertebrale, ma anche la quota corticale dell’arco posteriore. Nonostante questo vantaggio tuttavia l’utilizzazione della QTC è limitata da numerosi svantaggi:
• Alta dose radiante (fino a 50 uSv rispetto agli 1-3 uSv della DEXA).
• Bassa precisione (CV= 2-4%).
• Minore accuratezza rispetto alla DEXA
• Non applicabilità dei criteri OMS per la diagnosi di Osteoporosi (T-score <-2.5). • Mancanza di adeguati studi prospettici per valutare il rischio di frattura. In relazione a tutto ciò si ritiene che l’utilizzo diagnostico della QTC non sia giustificato. ULTRASONOMETRIA OSSEA QUANTITATIVA (QUS) Gli ultrasuoni sono vibrazioni elastiche che, in quanto di natura meccanica, si propagano attraverso un mezzo materiale. I principali parametri che li caratterizzano sono: • Frequenza: numero di oscillazioni compiute nell’unità di tempo (Ultrasuoni=>20000Hz).
• Velocità di propagazione: dipende dalle proprietà elastiche del mezzo attraversato (osso 3360 m/s; grasso 1440 m/s; tessuto molle 1485 m/s).
Sono già alcuni anni che gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica clinica per lo studio dell’osso ed in particolare per la quantificazione delle sue proprietà meccaniche: esse sono infatti cruciali per la sua rigidità e competenza meccanica ovvero per il rischio di frattura.
Giacché l’ultrasonometria non misura in modo diretto la mineralizzazione ossea essa non può essere usata per la diagnosi di Osteoporosi secondo i criteri OMS che, come anticipato, sono applicabili solo alla metodica DEXA
I parametri ultrasonometrici utilizzati per lo studio dell’osso sono:
• La velocità (Speed Of Sound – SOS) ovvero il tempo che l’ultrasuono impiega ad attraversare il segmento osseo in esame. Tale parametro sembra sia dipendente prevalentemente dalla densità ed elasticità dell’osso.
• L’attenuazione (Broadband Ultrasound Attenuation – BUA) ovvero la perdita di energia che il fascio ultrasonoro subisce nell’attraversare il distretto osseo esaminato. Essa sembra sia dipendente principalmente dalla struttura delle trabecole, dal loro spessore e dalla porosità.