Ipocalcemia

Per ipocalcemia si intende una concentrazione sierica di calcio inferiore a 8.5 mg/dl (o 2,2 mmol/L). tale riduzione può essere vera, nai casi in cui anche la calcemia ionizzata (Ca++) è bassa, di solito inferiore 4.5 mg/dl o 1,15 mmol/L), oppure falsa, quando la concentrazione di Ca++ è normale mentre la concentrazione di calcio totale e bassa. In quest’ultimo caso, la riduzione della calcemia è semplicemente dovuta alla diminuzione delle proteine (albumine) leganti il calcio.

Le cause più frequenti di ipocalcemia sono l’ipoparatiroidismo, l’ipovitaminosi D, lo pseudoipoparatiroisimo, l’ipoalbuminemia, l’iperfosfatemia acuta, la sindrome dell’osso affamato e, talvolta, le metastasi osteoaddensanti (cancro della prostata).

Ipoparatiroidismo

La riduzione della funzione paratiroidea può avvenire per ablazione chirurgica delle paratiroidi o per distruzione delle stesse su base autoimmune. Esistono anche, sebbene più rare, forme familiari o idiopatiche. I caratteri bioumorali caratteristici sono l’ipocalcemia, l’iperfosfatemia (a causa della perdita dell’effetto fosfaturico del PTH) e livelli di PTH molto bassi o non dosabili.

Per la trattazione dell’ipoparatiroidismo e dello pseudoipoparatiroidismo si rimanda al capitolo apposito

Ipoalbuminemia
Poiché circa il 50% del calcio, nel sangue, è legato all’albumina, una riduzione dell’albuminemia determina una parallela risuzione della calcemia totale. Tale ipocalcemia è tuttavia del tutto asintomatica, perché la quota ionizzata, sottoposta al fine controllo degli ormoni calcio-regolatori, non si modifica. In tutte le patologie nelle quali è possibile riscontrare una diminuzione dell’albuminemia, ad esempio nella cirrosi epatica e nella sindrome nefrosica, è necessario dosare direttamente il calcio ionizzato o, se questo non è possibile, correggere la calcemia totale per il valore di albumina, utilizzando la seguente formula:
Calcemia corretta = 0,8 x (4 – Albuminemia) + calcemia misurata
(Esempio: in un paziente con calcemia di 7,2 mg/dL e Albuminemia di 2,2 g/dL la calcemia corretta è 0,8 x (4 – 2,2) + 7,2 = 8,64 mg/dL.

Iperfosfatemia acuta
L’iperfosfatemia acuta, quale quella che si può verificare a seguito di rabdomiolisi o lisi tumorale, può determinare una grave ipocalcemia.

Trasfusione di sangue citratato
La trasfusione di sangue citratato può determinare ipocalcemia per formazione di complessi di citrato di calcio.

Pancreatite acuta
Nella pancreatite acuta, la massiva distruzione del parenchima pancreatico determina la liberazione di lipasi nel retroperitoneo. A questo livello si può quindi verificare un processo di saponificazione del calcio con gli acidi grassi ivi prodotti, con comparsa di ipocalcemia, spesso sintomatica a causa della rapidità con cui tale situazione si instaura.

Sindrome dell’osso affamato (mineralizzazione scheletrica rapida) Nell’iperparatiroidismo primario l’attività osteoblastica può essere molto esaltata, con formazione di abbondante osteoide non adeguatamente mineralizzata. Dopo la paratiroidectomia, notevoli quantità di calcio possono essere sottratte al sangue per la rapida mineralizzazione della matrice osteoide. A questo si deve aggiungere il venir meno dell’azione ritentiva del calcio, esercitata dal PTH sul tubulo renale. Questo meccanismo può portare ad una rapida e transitoria diminuzione della calcemia, configurando la cosiddetta sindrome dell’osso affamato.

Metastasi osteoaddensanti
Nelle metastasi osteoaddensanti da carcinoma prostatico vi può essere ipocalcemia, a causa della rapida utilizzazione del calcio ematico negli esuberanti processi osteoformativi metastatici.
L’ipocalcemia è l’espressione di un’insufficiente risposta omeostatica dell’organismo per alterazione dei sistemi che regolano la produzione di PTH e 1,25(OH)2D.
L’ipocalcemia cronica può derivare da
insufficiente secrezione di PTH
insufficiente risposta al PTH
deficit di vitamina D
insufficiente risposta alla vitamina D.
L’ipocalcemia acuta è conseguenza dell’incapacità dell’organismo di correggere rapidamente improvvise modificazioni metaboliche. Nella rabdomiolisi, ad esempio, si verifica l’immissione in circolo di enormi quantità di fosfato che, legando il calcio con formazione di complessi che precipitano nei tessuti molli, determina un’importante ipocalcemia che non è adeguatamente corretta dalle rapide modificazioni dei sistemi ormonali che controllano il metabolismo minerale.

Clinica dell’ipocalcemia
a) Manifestazioni neuromuscolari
La manifestazione più importante dell’ipocalcemia grave è rappresentata dalla tetania, caratterizzata da uno stato di spontanea e dolorosa contrazione muscolare tonica. La tetania, spesso preceduta da formicolii alle dita e alle labbra, si manifesta classicamente con spamo carpale facendo assumere alla mano il caratteristico atteggiamento di “mano ad ostetrica“. La tetania può interessare anche altri muscoli ed è particolarmente pericoloso il coinvolgimento della muscolatura laringea che può portare al soffocamento.
All’elettromiografia la tetania si manifesta con comparsa di doppiette o triplette espressione dell’ipereccitabilità neuromuscolare.
La tetania, oltre che nelle condizioni di ipocalcemia, può essere presente anche nell’ipomagnesiemia e nella sindrome da iperventilazione. In realtà qualsiasi aumento del pH ematico (alcalosi metabolica o respiratoria) causa una riduzione della concentrazione di calcio ionizzato nel plasma e di conseguenza tetania.
Talvolta, quando la calcemia è solo moderatamente ridotta (attorno a 7-9 mg/dL) o si instaura in tempi lunghi, possono mancare segni spontanei di tetania. Si parla in questi casi di tetania latente che può essere rivelata dai segni clinici di Chvostek e di Trousseau.
Il segno di Chvostek si evoca battendo con il martelletto il nervo facciale sotto lo zigomo davanti al lobo auricolare; tale manovra comporta, nel paziente ipocalcemico, la contrazione dei muscoli facciali con spostamento della rima orale omolaterale.
Il segno di Trousseau si evoca con lo sfigmomanometro gonfiato attorno al braccio ad una pressione un po’ superiore alla sistolica per 3 minuti. Il segno è considerato positivo quando, entro questo limite di tempo, compare lo spasmo carpale.
In corso di ipocalcemia possono manifestarsi attacchi epilettici o altri disturbi neurologici quali confusione mentale, edema della papilla, pseudotumor cerebri, ritardo mentale.
I pazienti affetti da ipocalcemia dovuta a ipoparatiroidismo o pseudo-ipoparatiroidismo possono presentare la sindrome di Fahr, che consiste nella calcificazione dei gangli della base. Questa sindrome è abitualmente asintomatica ed il suo riscontro casuale, a seguito di una radiografia del cranio eseguita per altri motivi. Solo raramente, in un’esigua percentuale di casi, possono essere presenti disturbi della motilità.

  1. b) manifestazioni cardiache
    L’ipocalcemia determina un allungamento del tratto Q-T che testimonia un ritardo nella ripolarizzazione ventricolare. I pazienti cardiopatici ipocalcemici possono andare incontro a scompenso cardiaco congestizio più frequentemente di quelli normocalcemici.
  2. c) manifestazioni oftalmiche
    E’ frequente nell’ipocalcemia cronica una cataratta sub-capsulare.
  3. d) manifestazioni dermatologiche
    Si osserva frequentemente secchezza della pelle e delle mucose e fragilità degli annessi cutanei. L’impetigo herpetiformis o psoriasi pustolosa è una tipica manifestazione cutanea in corso di ipocalcemia cronica.

 

Terapia dell’ipocalcemia
ipocalcemia acuta
I pazienti con tetania vanno trattati con calcio endovena
calcio cloruro (272 mg per 10 mL)
calcio gluconato (90 mg per 10 mL).
L’infusione di calcio deve essere lenta e, in genere, la dose quotidiana non dovrebbe superare i 1500 mg. In caso di manifestazioni gravi, tali da compromettere la vita del paziente (spasmo della muscolatura laringea) possono essere somministrati per infusione endovenosa rapida 200 mg di calcio elementare.
Va associata da subito anche la terapia con calcio e calcitriolo per os (almeno 1 gr di calcio e 1,5 mcg di calcitriolo).
Va posta particolare attenzione ai pazienti digitalizzati, in quanto un aumento della calcemia, al pari della riduzione della potassiemia, riduce la sensibilità del cuore alla digitale e può indurre più facilmente allo scompenso.

Ipocalcemia cronica
Nell’ipocalcemia cronica l’obiettivo terapeutico consiste nel mantenere la calcemia tra 8,5 e 9,0 mg/dL; a livelli di calcemia inferiori possono presentarsi i sintomi dell’ipocalcemia e nel lungo termine anche l’insorgenza di cataratta.
E’ necessario mantenersi entro i limiti normali bassi della calcemia per evitare l’ipercalciuria e le sue complicanze. L’ipercalciuria è, infatti, facilmente realizzabile in rapporto all’assenza del PTH che stimola il riassorbimento tubulare del calcio.
La terapia dell’ipocalcemia cronica si basa esclusivamente sulla somministrazione di calcio e di vitamina D. I dosaggi variano da paziente a paziente ed è necessario iniziare con dosi basse e monitorare accuratamente la calcemia durante le prime settimane di cura.
Il calcio va somministrato alla dose iniziale di 1 gr/die e può essere aumentato gradualmente fino a 3 gr/die. La posologia deve essere frazionata in due – tre somministrazioni preferibilmente post prandiali, per evitare irritazione gastrica. A dosi elevate è frequente la comparsa di stipsi.
Le forme disponibili in commercio di vitamina D sono numerose ma quelle più utilizzate e più vantaggiose per la rapidità dell’effetto dono il calcitriolo e il diidrotachisterolo. Tali composti consentono, inoltre, in caso di ipercalcemia iatrogena, un rapido rientro nei limiti di norma della calcemia dopo la loro sospensione.
Le dosi di calcitriolo necessarie per mantenere la calcemia nei limiti di norma oscillano da 0,5 a 3 mcg/die mentre quelle di diidrotachisterolo (AT 10) variano da 200 a 1200 mcg/die.
I preparati ad azione ritardo della vitamina D (ergocalciferolo o calcifediolo) sono meno costosi ma presentano lo svantaggio di accumularsi nel tessuto adiposo. Per questo motivo, in caso di ipercalcemia iatrogena, la loro sospensione non è seguita da un rapido rientro nella norma della calcemia.
Una volta raggiunta la stabilità della calcemia è sufficiente che questo parametro venga monitorato ogni 6 mesi. Controlli più frequenti si rendono necessari quando intervengano fattori in grado di modificare l’assorbimento intestinale di calcio e vitamina D o la funzione renale (diarrea cronica, celiachia, insufficienza renale, uso di diuretici).